ابرروندهای پزشکی: فصل ششم؛ ابرروندها در سلامت

1395/10/1 0:0

ابرروند اول:
بیمه‌ی سلامت همگانی و چرخشی از پوشش بیمه‌ای بر پایه‌ی کارفرما
به سوی پوشش بیمه‌ای دولت محور

 
برای آشنایی با این ابرروند، بررسی سیستم بیمه‌ی سلامت آمریکا که دارای قوی‌ترین ادبیات در بحث بیمه‌ها (به ویژه بیمه‌های مکمل) است، راه گشا می‌باشد. در حقیقت پایه‌ی نظام بیمه‌ی سلامت آمریکا بر دو برنامه‌ی ملی می‌باشد که شامل مدیکیر  بوده که سالمندان و از کارافتادگان را پوشش می‌دهد و برنامه‌ی مدیکید  که فقرا و افراد نیازمند به درمان که توان مالی ندارند را تحت پوشش قرار داده است. این دو برنامه به عنوان ابزار قوی این کشور در پوشش بسیاری از خدمات بیمه‌ای برای افراد تحت پوشش، نقش دارند (90).
با وجود گذشتن چند دهه از اجرای این برنامه‌ها، هنوز پوشش همگانی بیمه‌ای برای مردم آمریکا فراهم نیامده است و این بحران به ویژه در بنگاه‌های کسب و کاری که زیر 50 نفر در استخدام دارند به روشنی قابل رؤیت است. از این رو، نظام بیمه‌ای آمریکا که بر اساس پوشش بیمه‌ای بر پایه‌ی کارفرما  استوار است دچار سه چالش عظیم گردیده است که می‌بایست بر آنان چیرگی یابد. نخستین چالش، تحت پوشش قرار نگرفتن میلیون‌ها آمریکایی از خدمات بیمه‌ی سلامت است. دومین چالش وجود فزونی در هزینه‌های مراقبت‌های سلامت است که رشدی فراینده را به خود اختصاص داده است و سومین چالش، کیفیت خدمات ارائه شده است که از استانداردها فاصله دارد (9).
طراحی برنامه‌ی حمایتی بیماران و  ACA که در سال 2010 میلادی توسط دولت اوباما طراحی گردید با هدف تحت پوشش قرار دادن 30 میلیون آمریکایی راه اندازی شد که فاقد پوشش بیمه‌ی سلامت بودند (91و 92). این طرح، بنگاه‌های کسب و کار را که به دلیل افزایش حق بیمه توان بیمه کردن مستخدمین خود را نداشته‌اند، هدف قرار می‌دهد (93).
در سال 2025 میلادی شرکت‌های بیمه به صورت بنیادین تغییر خواهند یافت و سیستم پوشش بیمه‌ای بر پایه‌ی کارفرما جای خود را به پوشش بیمه‌ای فراهم آمده توسط دولت فدرال خواهد داد (94و 95).
این ابرروند موجب ایجاد پوشش همگانی بیمه‌ی سلامت شده و می‌تواند بر اساس ساز و کار خود، امکان انتخاب برای مشتریان خدمات سلامت را فراهم آورده و رقابت را در میان بنگاه‌های بیمه‌ای فزونی بخشیده و سطح مراقبت‌های پرکیفیت را فراهم آورد (96). نکته‌ی قابل لمس در این ابرروند که در کشور آمریکا در حال شکل‌گیری است، تزریق کردن بخش عمده‌ای از یارانه‌ی دولتی برای اجرای آن است (91). این در حالی است که سهم هزینه‌های بخش سلامت آمریکا در کل تولید ناخالص داخلی از 3/5 درصد در سال 1960 میلادی به 4/13 درصد در سال 1997 میلادی افزایش از خود نشان داده است (97).
در سیاست‌های کلی سلامت جمهوری اسلامی ایران، توجه بسیار برجسته و پیشرفته‌ای نسبت به بیمه‌ی همگانی (به ویژه گسترش بیمه‌های مکمل) شده است و در نظام پرداخت نیز به کیفیت عملکرد و نیز ایجاد بازار رقابتی برای ارائه‌ی خدمات بیمه‌ی درمانی تأکید شده است (بند 9 و زیر بندهای 5-9 و 7-9). در بند 10 مربوط به تأمین منابع مالی پایدار در بخش سلامت، تأکید به افزایش سهم سلامت از تولید ناخالص داخلی شده است و در زیر بند 4-10 نیز به پرداخت یارانه به بخش سلامت اشاره شده است. در سال 1387 میلادی، 58 درصد از هزینه‌های سلامت را مردم متحمل شده بودند و دولت مرکزی و کارفرمایان نیز به ترتیب 27 و 10 درصد این هزینه‌ها را پرداخت کرده بودند (98). از آنجا که اصل 29 قانون اساسی بر هدف ”پوشش کلیه‌ی خدمات درمانی که عدم ارائه آن‌ها سلامت فرد را به مخاطره می‌اندازد“ استوار است، پسندیده است بر نقش پررنگ دولت در آینده در تأمین منابع بیمه‌ی همگانی، به ویژه از محل یارانه‌ها در بند 9 تأکید شود. به زبان دیگر، تأکید بر تخصیص سهمی از یارانه نقدی خانوار، افزون بر مالیات بر درآمد عمومی یا اختصاصی، می‌تواند در فراهم آوردن منبعی مطمئن در ایجاد حساب پیش پرداخت‌ها در چارچوب نظام بیمه‌ی اجتماعی سلامت، نقش ایفا نماید. در هر صورت، نباید فراموش کرد که هزینه‌های درمان، رشد فزاینده ای دارد و از پیامدهای آن این است که سالانه بیش از دو درصد خانوارها به علت پرداخت هزینه‌های بهداشت و درمان، به زیر خط فقر می‌روند (17(.
در هر صورت، ابرروند آینده در حوزه‌ی بیمه‌ی همگانی آن است که نقش دولت‌ها به عنوان پرداخت کننده  برجسته شده و دولت نقش محوری و مرکزی  در برابر نقش کارفرمایان پیدا خواهد کرد (100).




 
ابرروند دوم:
مراقبت‌های سلامت فرامکان (پزشکی از راه دور، سلامت از راه دور، سلامت همراه)

 
رشد فزاینده‌ی فناوری دیجیتال و علوم کامپیوتر، امکان دسترسی آگاهانه افراد به گزینش مراقبت‌های سلامت توسط خود (فردگرایانه ) را فراهم آورده‌اند (101).
امروزه، فناوری‌ها، پیش ران ابرروندی گردیده‌اند که پیش بینی می‌شود بر پایه‌ی این ابرروند، طی دهه‌ی آینده بیش از 50 درصد از مراقبت‌های سلامت، از سوی بیمارستان‌ها و درمانگاه‌ها، به سوی خانه و جامعه، میل خواهد کرد (100).
شکل گیری پزشکی از راه دور ، سلامت از راه دور ، برنامه‌های کاربردی سلامت همراه  در قالب تلفن‌های هوشمند  و شکل‌گیری شبکه‌های اجتماعی تا حسگرهای زیستی ، خواهند توانست مشتریان سلامت را با اطلاعات بیشتر مسلح نموده و آن‌ها را برای تصمیم گیری درحوزه سلامت و مراقبت از خودشان توانمند نمایند. همین فناوری‌ها موجب خواهند شد که درمانگران بتوانند بیماران را در فرامکان‌ها، با گزینه‌های فراوان‌تری تحت درمان قرار دهند (100).
سلامت همراه  هم اکنون در راه گذار پارادایمی و انفجاری خود است و با خلق نوآوری‌های مرزشکن، چهره‌ی مراقبت‌های سلامت را در آینده تغییر خواهد داد (102).
برنامه‌ی رفورم مراقبت‌های سلامت آمریکا که توسط دولت اوباما در دست اجرا است، به ویژه برنامه‌ی ACA ، موجب تغییر پارادایمی صنعت مراقبت‌های سلامت آمریکا گردیده و این صنعت در جستجوی برآوردن اهداف این برنامه، خود را سازگار می‌کند. پزشکی از راه دور، سلامت از راه دور و سلامت همراه، از پیش ران‌های این برنامه هستند.
هم اکنون در بسیاری از ایالت‌های آمریکا، قوانینی تدوین شده تا باز‌پرداخت هزینه‌های خدمات از راه دور سلامت را تضمین نمایند.
سلامت همراه، یک مفهوم جدید است که به توصیف خدماتی می‌پردازد که با وسائل ارتباطی همراه پشتیبانی می‌شوند (مانند وسائل مانیتورینگ بیمار به صورت بی سیم، تلفن‌های هوشمند، دستیاران دیجیتالی فردی و رایانه‌های تبلت). نرم‌افزاری تلفن همراه، وسائل و تجهیزات و سنسورهای توأم با تلفن همراه، امکان خلق سلامت همراه را فراهم آورده‌اند. تولید انبوه و بازاریابی تلفن‌های هوشمند طی چند سال گذشته موجب شکوفایی ”سلامت همراه“ گردیده است. برنامه‌های کاربردی سلامت همراه زیر ساخت نرم افزاری مناسب را برای آمیزش دیجیتالی بیماران فراهم آورده است.
کاربردهای جاری برنامه‌های کاربردی سلامت بر روی ادوات همراه شامل تدارک مستقیم مراقبت‌های سلامت، مانیتورینگ نشانگان حیاتی بیماران، در اختیار قرار دادن اطلاعات بیمار به پزشکان و در مواردی نیز انجام پژوهش‌های بالینی و گردآوری داده‌های مراقبت‌های سلامت جامعه می‌باشند.
حسگرهای ویژه و ادوات گوناگونی که به عنوان پیوست‌های برنامه‌های نرم‌افزاری سلامت کار می‌کنند، موجب خلق ایده پردازی و نوآوری‌های شگرفی در گستره‌ی مراقبت‌های سلامت شده‌اند.
در هر صورت، امید است که با مدد فناوری، امکان ادغام و یکپارچه‌سازی پزشکی از راه دور و سلامت همراه (به صورت یک فناوری واحد) امکان‌پذیر شود. اما هم اکنون کاملاً پدیدار است که رشد فزاینده و پرسرعت به کارگیری برنامه‌های کاربردی سلامت همراه و تلفن‌های هوشمند، موجب پیش راندن پزشکی از راه دور و سلامت از راه دور خواهند شد. این پدیده، خود پیشگام باز‌ساختار‌سازی عمده در صنعت مراقبت‌های سلامت خواهد گردید (102).
در حقیقت‌پذیرش فناوری سلامت همراه توسط بیماران، موجب افزایش مسئولیت‌پذیری آن‌ها در ارائه‌ی خدمات سلامت در قالب خود مراقبتی خواهد شد و درمان‌ها به صورت فردگرایانه بر پایه‌ی فناوری میل خواهند کرد.
پژوهش‌های جدید نشان داده‌اند که کاربرد نظام خود مراقبتی درقالب تلفن‌های هوشمند می‌توانند در مراقبت از بیماری‌های مزمن مانند دیابت، قلب و عروق و سرطان‌ها کارآمد باشند (105-103).
این تلفن‌های هوشمند در تریاژ بیماران با سرطان پوست (105)، برنامه‌ی خود مراقبتی دیابت و بهبودی در میزان HbA1C آن‌ها (103( و در درک مراقبت‌های بازتوانایی قلبی (104) مؤثر بوده‌اند و در سطح مطبوعات علمی پزشکی شاهد رشد چشمگیر و تعجب برانگیز کاربرد تلفن‌های هوشمند می‌باشیم. در سطح آموزش پزشکی نیز تلفن‌های هوشمند در ارائه‌ی اطلاعات برای پزشکان به صورت باز‌آموزی و برای دانشجویان به عنوان یک همراه کاری رشد گسترده¬ای داشته‌اند. در یک پژوهش که در ایرلند انجام شده است، 95 درصد از انترن‌ها از تلفن‌های هوشمند استفاده می‌کرده‌اند (106). همچنین این تلفن‌ها در ارائه‌ی خدمات سلامت در سطح جمعیت نیز راه یافته‌اند (107). پیش بینی می‌شود که تا سال 2020، بین 25 تا 50 درصد از داد و ستدهای صنعت مراقبت‌های سلامت، به صورت الکترونیکی بوده و شکل تماس 25 درصد از بیماران با ارائه دهندگان خدمات سلامت، به صورت سلامت همراه با کاربرد تلفن‌های هوشمند و ساعت‌های مچی هوشمند خواهد بود (103).
با توجه به اهمیت روزافزون و انقلابی این ابرروند در ارائه‌ی خدمات سلامت، هر چند که در نقشه‌ی تحول نظام سلامت جمهوری اسلامی ایران، به اقدامات لازم جهت ایجاد سامانه‌ی آموزشی جهت افزایش سواد سلامت برای کلیه‌ی افراد جامعه، تجهیز واحدهای ارائه کننده‌ی پزشکی از راه دور و ارتقاء فرهنگ دسترسی الکترونیکی مردم به منابع و خدمات سلامت در بسته‌ی ارائه شده برای فناوری اطلاعات، اشاره شده است ولی متأسفانه در سیاست‌های کلان سلامت، به این ابرروند به شکل ویژه پرداخته نشده است.




 
ابرروند سوم:
تغییر پارادایم از حجم به ارزش در ارائه‌ی خدمات سلامت

 
مفهوم ارزش ، با ارائه‌ی خدمات با کیفیت و با هزینه‌ی پایین آمیخته شده است (108) این در حالی است که در نظام‌های مراقبت کنونی، بحث کیفیت و هزینه، با دشواری‌های جدی رو به رو است. یکی از عمده‌ترین این مسائل آن است که نظام پرداخت کنونی خدمات سلامت، مشوق ارائه‌ی خدمات به صورت حجم است تا بر پایه‌ی ارزش. پزشکان، بیمارستان‌ها و دیگر ارائه دهندگان خدمات سلامت با ارائه‌ی خدمات به مردمِ بیشتر، سود و عایدات بیشتری را جذب می‌کنند و از این طریق در ایجاد افزایش هزینه‌های خدمات سلامت و تورم سهیم می‌شوند. چنین است که در این فرایند، بهبودی چندانی را در پیامدهای سلامت شاهد نخواهیم بود. در حقیقت این سیستم سنتی پرداخت، نتوانسته است مردم را در سلامت نگهدارد و از کاستن خطاهای پزشکی، عوارض و پرهیز از خدمات غیر ضروری نیز ناتوان بوده است. امّا، تغییر انقلابی حرکت از حجم به ارزش در ارائه‌ی خدمات سلامت و خرید خدمات سلامت بر پایه‌ی ارزش  در فراهم آوردن خدمات با کیفیت وکاهش هزینه‌ها، سودمندی‌های فراوانی را با خود به ارمغان خواهد آورد (110-109).
نظام ارائه‌ی خدمات سلامت VBP، یک متدولوژی پرداخت است که در ایجاد کیفیت در خدمات از طریق مشوق‌های پرداختی و ایجاد شفافیت مؤثر است. در حقیقت، در نظام ارائه‌ی خدمات سلامت، ارزش، تابعی از کیفیت، کارآمدی، ایمنی و هزینه است. در VBP، ارائه دهندگان خدمات سلامت برای کیفیت و هزینه‌ی ارائه‌ی خدمات سلامت، پاسخگو  می‌باشند. یک نظام از پیش تعریف شده که بر نتایج و پیامدها  احاطه دارد و عملکردهای از پیش تعیین شده را مورد سنجش دقیق قرار می‌دهد، بر کارایی VBP نظارت می‌نماید. همچنین در این نظام، مشوق‌هایی برای پرهیز از هزینه‌های گران قیمت، غیر لازم و نامناسب نیز ساختار بندی می‌شود (111).
تغییر پارادایم حرکت از حجم به ارزش  با سه پیش ران عمده نیز شتاب گرفته و موجب تغییرات بنیادین در بازار خدمات سلامت خواهد شد. این سه پیش ران شامل:
خود مراقبتی فزاینده است که در جستجوی خدمات پرارزش بوده و از این طریق موجب حذف 500 میلیارد دلار فعالیت با ارزش پایین در بازار سلامت آمریکا خواهد گردید و منحنی هزینه‌ی این کشور را مسطح می‌نماید. دومین پیش ران، جنبش به سوی سلامت جامعه است که موجب خلق بازار رشد پاینده‌ی ده‌ها میلیارد دلاری آینده خواهد شد و سومین پیش ران نیز ورود بازیگران جدید بخش‌های فناوری و خرده پا به بازار سلامت است که با رقابت و نوآوری، تنور گرما بخش ”سلامت پرارزش“ را خواهند افروخت (112).
در چرخه‌ی زنجیره‌ی VBP، شیوه‌های سنتی پرداخت خدمات سلامت که مبتنی بر کارانه است جای خود را به شیوه‌های نوآورانه مانند مشارکت در خطر ، سرانه  و بسته‌های خرید  خواهند داد (100و 109). شیوه‌ی بسته‌های خرید، یک گذرگاه به سوی پرداخت‌های مراقبت جامع خواهد بود که رضایتمندی بیماران ارائه‌ی خدمات پرکیفیت و کم هزینه را نوید می‌دهد (109).
همچنین تأکید بر ارائه‌ی مراقبت‌های سلامت، به ویژه در سطح اولیه  بر پایه‌ی ارزش که توأم با کاهش هزینه‌ها و افزایش کیفیت خواهد بود، در قلب خود تولد سازمان مراقبت‌های سلامت پاسخگو  ACO را نوید خواهد داد (13). مفهوم ACO که توسط الیوت فیشر در سال 2006 میلادی ارائه گردید در رشد نظام‌های ارائه‌ی خدمات یکپارچه  که پیش نیاز شکل‌گیری VBP است، راه گشا خواهد بود. نقطه‌ی بحرانی پیاده‌سازی VBP، استاندار‌سازی و برقراری نظام ارائه‌ی اطلاعات شفاف پیرامون پیامدهای  بیمار است (111).
خوشبختانه در سیاست‌های کلان سلامت جمهوری اسلامی ایران، در بند 8 به استاندار‌سازی، افزایش و بهبود کیفیت و ایمنی خدمات و مراقبت‌های جامع و یکپارچه سلامت با محوریت عدالت و تأکید بر پاسخگویی و اطلاع رسانی شفاف، اثر بخشی، کارایی و بهره وری در قالب شبکه‌ی بهداشتی و درمانی منطبق به نظام سطح بندی و ارجاع، تأکید فراوان شده است و در بند 9-7 نیز به اصلاح نظام پرداخت مبتنی بر کیفیت عملکرد، افزایش کارایی، ایجاد درآمد عادلانه و ترغیب انگیزه‌های مثبت ارائه کنندگان خدمات، توجه گردیده است. سوار شدن بر پارادایم حرکت از سوی حجم به ارزش می‌تواند در ارائه‌ی خدمات پرکیفیت و کاهش هزینه‌های سرسام آور سلامت، نقش مهمی را ایفا نماید. برای مثال، حرکت از سوی پرداخت کارانه که در سیستم مدیکیر آمریکا انجام می‌گیرد (و مبتنی بر پرداخت به خدمات فراوان پرهزینه و پیچیده‌ی پزشکی است) به سوی VBP می‌تواند 214 میلیارد دلار طی 10 سال آینده، هزینه‌ها را کاهش دهد (111).





 
ابرروند چهارم:
خلق داده‌های بزرگ و تبدیل داده‌های بزرگ به دانش سلامت (BD2K)

 
همزمان با پیشرفت فزاینده‌ی فناوری و ابزارهای زیست پزشکی، انبوه فزاینده‌ای از داده‌های زیستی و سلامت، در حد بسیار پیچیده فراهم خواهد شد. از این رو، وجود فناوری برای دیجیتالی کردن داده‌های هر فرد بیمار که در حد گیگا بایت داده‌ی پزشکی و بیولوژیک دارد، بسیار حیاتی می‌باشد (114و 115).
از سوی دیگر، امکان مدیریت تبدیل داده‌های بزرگ به دانش (BD2K)، یک چالش فرا روی علوم زیست پزشکی آینده است. در حقیقت، برآمدن بر چالش تبدیل داده‌های بزرگ، وظیفه‌ی اساسی پزشکی آینده خواهد بود (116). هم اکنون بنیاد ملی سلامت آمریکا در چارچوب برنامه‌ی آینده‌نگرانه‌ی خود که از سال 2013 میلادی آغاز کرده است، تلاش می‌کند که کاربرد داده‌های زیست - پزشکی را تسهیل کرده، شیوه‌های تحلیل داده‌ها و نرم افزارهای مربوطه را توسعه داده و در تربیت نیروی انسانی رشته‌های وابسته به آنالیز داده در مقیاس بزرگ اهتمام ورزیده و مراکز تعالی را برای داده‌های بزرگ زیست پزشکی بنیان نهد (115). این برنامه‌ی جدید بنیاد ملی سلامت آمریکا، می‌تواند تحول عظیمی را در پژوهش‌های زیست پزشکی و مراقبت‌های سلامت ایجاد کند؛ زیرا تلاش می‌کند داده‌های بزرگ را به دانش کنش‌پذیر جهت ارتقاء سلامت وتوسعه‌ی علم تبدیل نماید (117).
همانگونه که شرکت IBM بیان کرده است، تلاش برای فناوری تبدیل داده‌های بزرگ به دانش موجب پیدایش بینش کامل نسبت به بیماران، هماهنگ‌سازی مراقبت‌های سلامت و انجام پرداخت‌ها بر اساس مدل پیامد محور ، مدیریت سلامت جامعه و درگیر نمودن بیماران می‌شود. در حقیقت این تلاش موجب برقراری نظام‌های مراقبت از سلامت به شکل پایدار شده و در بهبودی مراقبت‌های سلامت و پیامدها و افزایش دسترسی به خدمات سلامت، نقش مهمی را بازی خواهد کرد (100). زیر ابرروندهای  مهم این ابرروند شامل موارد زیر می‌شوند:
1/ کاربرد پویای اطلاعات برای بهبودی در تصمیم‌گیری که موجب بهبودی در فرایندهای برنامه‌ریزی، مدیریت کارآمد جامعه و خلق فرصت‌های عظیم برای نوآوری می‌شود.
2/ در هم آمیزی و یکپارچه‌سازی مجموعه‌ی داده‌های دموگرافیک، ملکولی و بالینی برای توسعه‌ی شرکت‌های دارویی و تجهیزات پزشکی جهت ایجاد پیوند میان این شرکت‌ها و ارائه دهندگان خدمات سلامت و دسترسی به ملاحظات ایمنی و استانداردها و ارائه‌ی خدمات به صورت هزینه اثربخش، اثر خواهد گذاشت.
3/ داده‌های بزرگ، انجام کارآزمایی‌های بالینی را تسهیل نموده و در ایجاد نتایج قابل اعتماد و فراهم آوردن بسترهای پژوهشی، انقلابی شگرف ایجاد خواهند کرد (100).
از آن‌جا که برای گذار به انقلاب داده‌های بزرگ، بسترسازی فناوری اطلاعات سلامت  اجتناب ناپذیر است، ARRA  آمریکا، 19 میلیارد دلار را به صورت هزینه و معافیت‌های مالیاتی جهت سازگارمندی ارائه‌دهندگان خدمات سلامت با فناوری اطلاعات سلامت در نظر گرفته است.
بی شک، بهبودی در فناوری اطلاعات سلامت نه تنها می‌تواند موجب بهبودی در پیامدها و کاهش هزینه‌های همراه با رضایتمندی بیماران شود بلکه اشتباهات پزشکی را کاهش داده و هزینه‌های مدیریتی را نیز تقلیل دهد (3).
هر چند که در نظام سلامت و محورهای چشم‌انداز نقشه‌ی علمی کشور به ”مدیریت اطلاعات و دانش سلامت“ به عنوان زیرساخت نگریسته شده است و در راهبردهای کلان نقشه‌ی علمی کشور به ”یکپارچه‌سازی نظام طبقه بندی، حفظ و نگهداری موجودی دانش ملی در حوزه‌ی سلامت“ پافشاری شده است ولی در سیاست‌های کلی سلامت، به هیچ بند ویژه‌ای که به مقوله‌ی فناوری اطلاعات سلامت پرداخته باشد تا راه را برای انقلاب داده‌های بزرگ فراهم نماید، به چشم نمی‌خورد. از آنجا که بدون‌پذیرش انقلاب داده‌های بزرگ و تحول در فناوری اطلاعات سلامت و بیوانفورماتیک، امکان زیست و تنازع بقاء در هزاره‌ی جدید، چالش برانگیز خواهد شد (122-118)، پرداختن به این مقوله در برنامه‌های کلان سلامت، بسیار حیاتی می‌باشد.




 
ابرروند پنجم:
جهانی‌سازی در خدمات سلامت و شکل گیری توریسم پزشکی

 
بر اساس مطالعات دانشگاه پرینستون، جهانی‌سازی در کنار رشد اقتصادی، در سلامت جامعه سودمند بوده و چنانچه جریان خدمات سلامت از سوی کشورهای پیشرفته به فقیر ادامه یابد می‌تواند در سلامت کل جهان نقش مهمی را ایفا نماید (123). از این رو، جهانی‌سازی یک چالش کلیدی در برابر سیاست‌گذاران سلامت و ارائه دهندگان خدمات سلامت خودنمایی می‌کند. هر چند در طی سه دهه‌ی گذشته شاهد شکل‌گیری این ابرروند و تأثیر غیرمستقیم آن بر روی اقتصاد ملی، خانگی و بخش‌های وابسته به سلامت مانند آب، بهسازی و آموزش و اثر مستقیم آن بر روی عوامل خطرساز فردی و جمعیتی و سیستم مراقبت‌های سلامت بوده‌ایم (124) ولی در این ابرروند، بحث بر روی ارائه‌ی خدمات سلامت در مقیاس جهانی است و به بحث اثر جهانی‌سازی بر روی سلامت نمی‌پردازد؛ به زبانی دیگر، این ابرروند از شکل گیری ارائه‌ی کالای خدمات سلامت در گستره‌ی اقتصاد جهانی و به ویژه در اقتصاد دانایی محور تمرکز دارد.
رشد اقتصاد جهانی، موجب خواهد شد که با شکل گیری طبقه‌ی متوسط در کشورهای در حال رشد و اقتصادهای نوپا ، مردم این کشورها به جستجوی کالای پرکیفیت خدمات سلامت پرداخته و مرزهای ملی خود را در نوردند. از سوی دیگر، این حرکت همیشه از سمت کشورهای در حال توسعه به سوی کشورهای پیشرفته نخواهد بود بلکه با افزایش هزینه‌ی سرسام آور خدمات سلامت در کشورهای پیشرفته، ممکن است طبقه‌ی متوسط این کشورها به کشورهای دیگری که خدمات سلامت را با هزینه‌ی کمتری ارائه می‌دهند، میل کنند. بر این اساس، در سال 2012 میلادی حدس زده می‌شود که بیش از 6/1 میلیون نفر از آمریکایی‌ها در جستجوی درمان‌های کم هزینه‌تر، در قالب توریسم پزشکی، به کشورهای دیگر مسافرت کرده باشند (125).
هر چند که توریسم پزشکی یک مفهوم اواخر قرن بیستمی است ولی رشد فزاینده و سرسام آور آن را در این هزاره شاهد خواهیم بود (126). در جریان توریسم پزشکی، کشور صادر کننده‌ی خدمات سلامت نه تنها ذخیره‌ی ارزی خود را فزونی می‌دهد بلکه از فرار مغزها نیز جلوگیری می‌کند و کشور وارد کننده‌ی خدمات سلامت نیز فشار بر هزینه‌های خدمات سلامت خود را کاسته و لیست انتظار بیماران برای خدمات پیچیده را کاهش می‌دهد؛ هر چند که در این مسیر ممکن است اعتبار کیفیتی و قانونی خود را خدشه دار کند (127). با تمام این سودمندی‌ها و خطرات، کشورها با زیر پا گذاشتن تعهدات نظام‌مند پیشین، مانند گات ، کم کم وارد تعهدات دو جانبه و چند جانبه با کشورهای دیگر شده‌اند (127).
در حقیقت در هزاره‌ی جدید، فشار بازار سلامت برای فعالیت در گستره‌ی جهانی و ارائه‌ی خدمات، به شکل فزاینده‌ای در حال رشد است، به گونه‌ای که نظام‌های ارائه‌ی خدمات سلامت ملی نمی‌توانند این نیرو‌ها را کنترل نمایند. بی شک این روند نه تنها در کشورهای در حال توسعه بلکه در کشورهای صنعتی نیز اثر شگرف خود را نمایان خواهد کرد (128).
اصولاً بحث جهانی‌سازی و سلامت از دو زاویه قابل تعمق است. از یک بُعد اثر جهانی‌سازی بر سلامت جامعه است و از بُعد دیگر اثر آن بر ساختار و عملکرد نظام‌های سلامت می‌باشد. همانگونه که اشاره شد اثر عمومی جهانی‌سازی بر سلامت با تمام خطرات شناخته شده مانند حرکت محصولات، پاتوژن‌ها و توکسین‌ها از مرزهای جغرافیایی و محیط‌های تعریف شده‌ی مراقبت بیماران و ایجاد شرایط پیچیده (129)، توانسته است بر شرایط سلامت بعضی از جوامع انسانی اثرات سودمندی را حکم‌فرما کرده و امید به زندگی را در این جوامع افزایش دهد (130).
در کشور ما نیز نیاز است که در سطح کلان به فرصت‌ها و تهدیدات برخاسته از جهانی‌سازی توجه خاص عنایت شود و این موضوع به تعریف ساختارهای جدید در سطح وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی نیاز دارد. امروزه بحث پاندمی‌های جهانی و گذر ویروس از مرزهای جغرافیایی، فشار فزاینده‌ی بسیاری را بر اقتصادهای محلی و منطقه‌ای ایجاد می‌کند و برای چیرگی بر این خطر جهانی، عملکرد بسیار هماهنگی نیاز است.
از سوی دیگر، با رشد طبقه‌ی متوسط کشور و افزایش رشد اقتصاد ملی، این طبقه بازار خوبی برای شرکت‌های دارویی چند ملیتی و بزرگ خواهند بود که داروهای برند خود را در فراتر از قالب‌های ژنریک و با ارائه‌ی خدمات پزشکی از راه دور ارائه دهند. از سوی دیگر همین طبقه می‌تواند در آینده جویای خدمات سلامت در فراتر از مرزهای ملّی باشد. از این رو، تدوین نظام قانونی و بهداشتی ملّی (برای پاسخگویی به این روند) در ساختار سیاست‌های کلان سلامت، نیاز است. برعکس این پدیده، همانگونه که در بند 14 سیاست‌های کلان جمهوری اسلامی ایران، جایگاه برتر در منطقه‌ی جنوب غربی آسیا را هدف قرار داده است، می‌توان رسیدن به این مکان را به صورت یک فرصت برای اقتصاد ملی مطرح نمود. به زبان دیگر، می‌توان با تعریف ساختارها و سیاست‌های آینده‌نگرانه نسبت به طراحی و پیاده‌سازی زیر ساخت توریسم پزشکی برای کشورهای خاورمیانه، آسیای میانه و قفقاز و حتی تا شرق مدیترانه برنامه ریزی کرد. گستره‌های پزشکی زیبایی، جراحی، دندانپزشکی، بیماری‌های قلبی - عروقی، ارتوپدی و سرطان را می‌توان از جنبه‌های برجسته در این توریسم قلمداد نمود (100). همچنین می‌توان هوشمندانه نسبت به صادرات پرجذبه‌ی گیاهان دارویی و داروهای طب سنتی، در کنار صادرات داروهای با ارزش افزوده بر پایه‌ی فناوری نوین، به کشورهای با اقتصاد در حال رشد منطقه، برنامه ریزی کرد. از این رو برای‌پذیرش فرصت‌های فرا روی این ابرروند، بایستی در طراحی سیاست‌های کلان سلامت، از سو گیری قالب‌های سنتی ”جایگزینی واردات“، به سوی قالب‌های نوآورانه در اقتصاد نوین جهانی، یعنی اقتصاد دانایی محور میل نمود.




 
ابرروند ششم:
سالمندان و کشش بر نظام سلامت

 
پیر شدن جمعیت موجب می‌شود که عمده‌ی جامعه از بیماری‌های مزمن، بیماری‌های با هزینه‌ی درمان بالا و ناتوانی‌های جسمی و عملکردی در رنج قرار گیرد. این فرایند، بر نظام‌های مراقبت از سلامت فشار عظیمی ایجاد خواهد کرد (125).
در حقیقت افزایش جمعیت سالمند به گونه‌ای خواهد بود که در سال 2050 میلادی، 80 درصد از سالمندان در کشورهای در حال توسعه زندگی خواهند کرد و در خوشبینانه‌ترین حالت نیز یک پنجم جمعیت ایران و در بدبینانه‌ترین حالت، یک چهارم ایرانیان در سال 2050 میلادی، سالمند خواهند بود (131). در حال حاضر 2/8 درصد جمعیت کشور را سالمند تشکیل می‌دهد و در سال 1420 خورشیدی حدود 18 تا 20 میلیون نفر از جمعیت کشور سالمندان خواهند بود (132).
بر اساس نتایج بار کلی بیماری‌ها در سال 2010 میلادی، سالمند شدن جمعیت ایران یکی از سه عاملی است که بر پیکره‌ی نظام سلامت، اثر عظیمی را وارد می‌کند (133). به دلیل میزان فزاینده‌ی سرعت پیر شدن جمعیت ایران، پیش بینی می‌شود در دهه‌های آینده، هزینه‌ی سلامت در ایران رشد بسیار بالایی را از خود نشان دهد (134).
هر چند که در طب سنتی ایران از 1000 سال پیش، شیوه‌های متنوعی برای مدیریت سالمندی برقرار بوده است (135) ولی به نظر می‌رسد که با پیر شدن جمعیت کشور، باید ارائه‌ی مدل‌های مدیریتی مراقبت و یکپارچه‌سازی شیوه‌های سلامت رفتاری، مدّ نظر قرار گیرند (100). با توجه به بار سنگین هزینه‌های مراقبت از بیماری‌های مزمن در دوران سالمندی و پیر شدن پرسرعت جمعیت ایران و فشار مضاعف بر نظام مراقبت‌های سلامت کشور، بایستی در سیاست‌های کلان سلامت کشور، به ابرروند پیر شدن جمعیت و فشار بر نظام مراقبت‌های سلامت، توجه ویژه شود و استراتژی پیشنهادی منطقه‌ی مدیترانه شرقی سازمان بهداشت جهانی در زمینه‌ی مراقبت از سلامت سالمندان، در متن سیاست‌ها گنجانده شود. اساس این استراتژی‌ها، تأکید بر هماهنگی‌های بین بخشی، ادغام مراقبت‌های سلامت سالمندان در سیستم ارائه‌ی خدمات بهداشتی کشور، شبیه‌سازی مراقبت از سالمندان به صورت یک مدل کلی مشتمل بر خدمات اجتماعی - اقتصادی و شناسایی نقش PHC در ارائه‌ی بخش عمده‌ی مراقبت از سلامت سالمندان در کشورهای عضو با تأکید بر جمعیت روستایی است (136).
در هر صورت، گستره‌ی پرداختن به سالمندی و نقش ارائه‌ی نظام سلامت کشور در پاسخگویی به نیازمندی‌های پزشکی و عملکردی آن‌ها، به ارائه‌ی مدل‌های نوآورانه نیاز دارد.





 
ابرروند هفتم:
تحول در نظام آموزش پزشکی

 
در قرن بیستم، همیشه به آموزش پزشکی به گونه‌ای نگریسته می‌شد که می‌بایست خود را با ابرروندها هماهنگ سازد و اینگونه برآورد می‌شد که روندهای مالیه و نیروهای اقتصادی و تحولات اجتماعی می‌توانند چه اثراتی بر آموزش پزشکی بگذارند (137). اما دیدگاه قرن بیست و یکمی تغییر کرده است و نه تنها به بررسی ابرروندهای گستره‌ی سلامت که بر آموزش پزشکی اثر می‌گذارند (مانند پیر شدن جمعیت و ظهور فزاینده‌ی بیماری‌های مزمن) پرداخته می‌شود (138)، بلکه بحث تحول در نظام آموزش پزشکی که در حال روی دادن است، خود نیز به صورت یک ابرروند بسیار پراهمیت، در گستره‌ی سلامت جلوه نموده است (139).
در بحث تحول در نظام آموزش پزشکی، شاهد باز‌تعریف صفات یک پزشک خوب هستیم. به اینگونه که نقش سنتی پزشک که بر برج عاج نشسته (مدل فرمانروایانه) به مدل همکاری و مشارکتی با بیمار تبدیل شده است. به زبان دیگر، طب پزشک محوری به طبابت بر پایه‌ی بیمار محور ، تغییر ماهیت خواهد داد. از سوی دیگر، به دلیل پیچیدگی ارائه‌ی خدمات سلامت در هزاره‌ی جدید و باز ‌شدن گستره‌های جولان برای پزشکان و تیم درمانگران، مفهوم رهیافت میان رشته‌ای در آموزش پزشکی معنا می‌یابد. همچنین از تحولات دیگر در آموزش پزشکی، تغییرات در گستره‌ی فضای آموزشی است؛ به اینگونه که یک جا به جایی فزاینده از فضای بیمارستانی به سرپایی شاهد خواهیم بود. به صورتی که درگیری نهادهای پزشکی مبتنی بر جامعه و مطب‌های خصوصی در امر آموزش پزشکی، فزونی خواهند یافت و مشوق‌هایی برای کسانی که در راه آموزش پزشکی مبتنی بر جامعه  تلاش می‌کنند، در نظرگرفته خواهد شد (140). همزمان با مطرح شدن بحث پزشکی فردگرایانه و مراقبت‌های سلامت فردگرایانه ، چگونگی ادغام دستاوردهای فناوری‌های اُمیکس مانند ژنومیکس در عرصه‌ی آموزش پزشکی نمایان خواهد شد (141). باز‌تأکید می‌شود که در فراتر از بحث فناوری‌های نوین، موضوع برجسته در تحول آموزش پزشکی قرن بیست و یکم، مقوله‌ی سلامت جامعه است. زیرا به پزشکانی نیاز خواهیم داشت که لازم است ضمن داشتن مهارت‌های موجود در دوران بیماری‌های حاد (که در قرن بیستم با آن مواجهه بودیم)، بتوانند مهارت‌های لازم برای چیرگی بر دوران بیماری‌های مزمن پیچیده (که در قرن بیست و یکم با آن‌ها دست و پنجه نرم می‌کنیم)، نیز به دست آورند. تنها از این طریق است که آموزش‌گران جامعه‌ی پزشکی می‌توانند پیمان خود را که با جامعه بسته‌اند تا بیماران را از بار بیماری‌های آزار دهنده رها نمایند، به انجام برسانند (142).  از این رو، رسیدن به نقطه‌ی بهینه در آموزش پزشکی، سلامت فرد و تمام جامعه است که در نوشتن برنامه‌های آموزش پزشکی و آموزش مداوم انعکاس یافته است (145-143). طراحان استراتژی تحول در نظام سلامت آمریکا که با دولت اوباما همکاری می‌کنند، اعتقاد به این دارند که شش ابرروند با انجام دکترین اوباماکر  روی خواهد داد که تحول در آموزش پزشکی یکی از آن‌ها می‌باشد. آن‌ها بر این باورند که تا سال 2025 میلادی، آموزش پزشکی به چهار شیوه‌ی زیر دچار تحولات بنیادین خواهد شد:
1/ آموزش پزشکی به سه سال تعدیل خواهد یافت و دوران آموزش تخصصی نیز کوتاه‌تر خواهد شد.
2/ نیمی از دوران بالینی در دانشکده‌های پزشکی، در بیرون از بیمارستان‌ها انجام خواهد شد.
3/ پرستاران، داروسازان و کارکنان امور اجتماعی با دانشجویان پزشکی در سیستم تربیتی چند حرفه‌ای  ادغام خواهند شد.
4/ در هم آمیزی رسمی آموزش در گستره‌های سلامت جمعیت و مهارت‌های مدیریتی مربوطه با آموزش پزشکی روی خواهد داد (139).
خوشبختانه، برنامه‌ی ادغام آموزش پزشکی در گستره‌ی سلامت جامعه در کشورمان پیشینه داشته و دارای تجربیات مثبت و منفی برجسته‌ای است که می‌توان با برداشت این تجربیات (مانند پزشکی جامعه نگر)، نسبت به تدوین سیاست‌های کلان و بازنگری در برنامه‌های آموزش پزشکی کشور اهتمام ورزید. به زبان دیگر، طی دو دهه‌ی گذشته، کشور عزیزمان به تجربیاتی گرانقدر در این زمینه دست یافته است و دارای بستر و زیر ساخت بسیار مناسبی است که شاید نتوان نمونه‌ی آن را در هیچ کشوری دیگر یافت. از این رو در سیاست‌های کلان سلامت، پافشاری بر وجود این پتانسیل‌ها و برنامه‌ریزی‌های کلان حول نقاط درخشان و پردستاورد آن‌ها (در عرصه‌ی سلامت فردی و سلامت جامعه)، بسیار خالی بوده و خلأ آن به خوبی احساس می‌شود.




 
ابرروند هشتم:
مردم شرکاء ارائه‌ی خدمات سلامت خواهند بود؛ شکل‌گیری پزشکی مشارکتی

 
توانمند‌سازی و اعتماد به مشتریان خدمات سلامت، می‌تواند کارایی عظیمی را در ارائه‌ی خدمات متبلور سازد. در آینده بیماران نه تنها اطلاعات کافی پیرامون بیماری و سلامت خواهند داشت بلکه مسلح به ابزارهایی خواهند بود که بهتر می‌توانند وضعیت سلامت و رفتارهای خود را پایش کنند. همچنین آن‌ها می‌توانند کنترل بهتری را بر سطح مراقبت‌های سلامت خود نشان دهند. از آنجا که عمده‌ی هزینه‌های سلامت در آینده مربوط به بیماری‌های مزمن خواهد بود و بسیاری از عوامل خطر ساز این بیماری‌ها قابل پیشگیری هستند می‌توان با تکیه بر رفتارهای سلامت آفرین مردم و توجه آن‌ها به سلامت خود، از فزونی از این هزینه‌ها جلوگیری نمود (100).
روند حاکم بر فضای اطلاعاتی جهانی به گونه‌ای است که امروزه و در آینده مردم با پدیده‌ی ” اطلاعات در همه جا “ رو به رو خواهند بود که بر اساس این اطلاعات، قیمت و هزینه‌ی خدمات سلامت از بیمارستانی تا درمانگاهی و نیز شیوه‌های درمانی به صورت شفاف در دسترس مشتریان خدمات سلامت قرار گرفته و در نتیجه خود بیماران می‌توانند خدمات پرکیفیت را با هزینه‌ی پایین (به انتخاب خود) برگزینند و بر اساس این پدیده‌ی حاکم در دهه‌ی کنونی، در آینده این بیماران خواهند بود که به صورت عظیمی کسب و کار سلامت را به پیش می‌رانند (146).
در این ابرروند که با افزایش سلامت و با فزونی در کیفیت خدمات توأم خواهد بود، خود بیماران طرح‌های مراقبت از سلامت خود را به صورت فردگرایانه پایه ریزی خواهند کرد (147).
همچنین سکوی فناوری اطلاعات، امکان شکل‌دهی جوامع مجازی بیماران به هم پیوسته را فراهم نموده و با شکل‌گیری فضای اجتماعی  عرصه‌ی خدمات سلامت که مشتریان آن با یکدیگر در پیوند خواهند بود، بیماران می‌توانند تجربیات خود را از سلامت و بیماری به اشتراک گذاشته و با شکل‌گیری این جوامع آنلاین، بیماران دچار چنان قدرت اجتماعی خواهند شد که تیم درمانگران و ارائه دهندگان خدمات سلامت را به احترام به عقاید و بینش آن‌ها وادار می‌نمایند. در حقیقت در فضای اجتماعی و مجازی خدمات سلامت، با روند شفافیت و پاسخگویی (که از عناصر رو به رشد دهه‌ی اخیر است)، بیماران خواهند توانست بهترین اطلاعات سلامت و شیوه‌های درمانی را خود برگزینند. همچنین اطلاعات بالینی همراه با الگوریتم‌های تصمیم‌گیری هوشمندانه، بر روی تلفن‌های هوشمند قرار خواهند گرفت و در نتیجه بیماران به همان اطلاعاتی دسترسی پیدا خواهند کرد که پزشکان، پرستاران و تیم درمانگران در اختیار دارند (146). از این رو، انتخاب گرینه‌های درمانی و احترام درمانگران به انتخاب بیماران، از پایه‌های اصلی شکل‌گیری پزشکی مشارکتی خواهد بود.
از سوی دیگر بیماران فهیم از طریق اطلاعات خود، مسئولیت مدیریت سلامت خود را به عهده خواهند داشت و آن‌ها به صورت فعال در فرایند سلامت و بیماری خود درگیر خواهند شد. این رفتارهای فردی نه تنها در برقراری سلامت سودمند بوده بلکه می‌توانند هزینه‌های سلامت را کاهش دهند. بنابراین در این هزاره، شاهد رشد منابع و فناوری‌هایی هستیم که می‌توانند مراقبت از خود را با محوریت خانه  و خود پایشی مورد حمایت قرار دهند. در حقیقت در آینده، بخش عظیمی از سطوح درمان از طریق سرپایی به صورت پزشکی خانگی با مرکزیت بیمار ، با تأکید بر خود مدیریتی ارائه خواهد شد (153-148). خود مراقبتی، منظر پراهمیت در مقوله‌ی بیمار محوری است. یافته‌های پزشکی مبتنی بر شاهد، نشانگر مؤثر بودن خود مراقبتی در استراتژی‌های حمایتی می‌باشند (154).
شکل‌گیری تغییر سبک زندگی و تغییر رفتارهای تغذیه‌ای و ورزشی، بر پایه‌ی پزشکی مشارکتی استوار بوده و می‌تواند سلامت جامعه را هدف قرار دهد. با مشارکت ارائه دهندگان خدمات سلامت، سیاست‌گذاران عرصه‌ی سلامت، پژوهشگران و مردم می‌توان سبک زندگی سالم را برای کاهش هزینه‌های بیماری‌های مزمن و بیماری‌های قابل پیشگیری تغییر داد.
در سیاست‌های کلی سلامت جمهوری اسلامی ایران، به خوبی به ارتقای سلامت جامعه با ترویج سبک زندگی اسلامی - ایرانی در بند 3 و اصلاح سبک زندگی در عرصه‌ی تغذیه به مدد طب سنتی (بند 12-6) و نیز افزایش آگاهی، مسئولیت‌پذیری، توانمندی و مشارکت ساختارمند و فعالانه‌ی فرد، خانواده و جامعه در تأمین حفظ و ارتقای سلامت با استفاده از ظرفیت نهادها در بند 11 اشاره شده و از نقاط بسیار قوت این سیاست‌ها می‌باشد. انجام این سیاست‌ها تلاش ارائه دهندگان خدمات سلامت در سطح کلان را می‌طلبد که با طراحی برنامه‌های ارائه‌ی خدمات سلامت در دو بُعد، در به ثمر نشستن آن‌ها اهتمام ورزند. نخست توجه به سیاست‌های حامی خود مراقبتی در ارائه‌ی خدمات سلامت و فراهم آوردن زیر ساخت‌های فناورانه‌ی نوین برای پخش و گسترش و نهادینه کردن آن و دوم اهمیت برجسته به سلامت جامعه  و تدوین راهکارهایی جهت تغییر رفتار و سبک زندگی، پیرامون شیوه‌های تغذیه‌ای و فعالیت فیزیکی، بر پایه‌ی آموزه‌های اجتماعی - اسلامی (زیرا بدون سلامت جامعه، سلامت فردی به دست نخواهد آمد) (146). از این رو، طراحان برنامه¬های راهبردی در عرصه‌ی سلامت، بر برقراری سلامت جامعه جهت نیل به سلامت فردی، تأکید فراوان نموده‌اند (153-146).



 
ابرروند نهم:
گذار به ابر نظام‌های سلامت

 
نظریه پردازان اوباما در اوباماکر پیش بینی کرده‌اند که در سال 2020 میلادی بیش از 1000 بیمارستان آمریکایی که به مراقبت‌های حاد می‌پردازند بسته خواهند شد. با گسترش و‌پذیرش فناوری پزشکی از راه دور، مانیتورینگ، آزمایش و درمان بیماران در بیرون از بیمارستان و مطب پزشکان رایج شده و با پیدایی پزشکی دیجیتالی، بسته شدن بیمارستان‌ها وارد مرحله‌ی جدی خواهد شد (139). اما تا پیش از رسیدن به این چشم انداز، بیمارستان‌ها از روندی دیگر پیروی می‌کنند یعنی روندی که از دهه‌های پیش آغاز شده است. این روند شامل ادغام و تملک  بیمارستان‌ها جهت کاهش هزینه‌ها، افزایش کارایی، بهبود کیفیت و برتری طلبی در عرصه‌ی رقابت می‌باشد. طیّ پنج تا هفت سال آینده، بیش از 20 درصد از بیمارستان‌های آمریکا از این استراتژی پیروی خواهند کرد. بر پایه‌ی این استراتژی، پیش بینی می‌شود که ادغام و تملک و کسب امتیاز در میان و نیز ورای گروه‌های ذی‌نفع (شامل پرداخت کنندگان، بیمارستان‌ها، نظام‌های سلامت، تأمین کنندگان مواد دارویی و دیگر نهادهای مراقبت سلامت)، موجب خلق ابر نهادهای مراقبت از سلامت  خواهد شد که این نهادها با سازمان‌هایی با ابعاد عظیم  مدیریت خواهند شد. رشد ابر نهادهای سلامت، دوره‌ی پزشکان، درمانگران و بیمارستان‌های مستقل را به پایان خواهد رساند (100).
بسیاری از تحلیل‌گران و آینده پژوهان، به ابرروند تجمیع  که شامل ادغام و تملک (یا کسب امتیاز) است به عنوان ابرروند چشمگیر در جهان صنعتی نگریسته‌اند که موجب خلق نظام‌های بیمارستانی با خدمات گسترده و با ” اقتصاد بزرگ مقیاس “ خواهد گردید که تنها این نظام‌ها می‌توانند با فشارهای فزاینده‌ی استراتژیک، اقتصادی و مقرراتی هزاره‌ی جدید دست و پنجه نرم کنند (157-155).
در طیّ فرایند ادغام، عموماً بیمارستان‌هایی که از لحاظ جغرافیایی در مجاورت هم هستند، تحت یک امتیاز مشترک از لحاظ سازمانی هم‌جوشی می‌یابند. ولی فرایند تملک یا کسب امتیاز، عموماً در بیمارستان‌هایی که از لحاظ جغرافیایی در مکان‌های دوری از هم قرار دارند روی داده و بیمارستان تملک یافته، با سازمان خود، زیر نظر بیمارستان کسب کننده‌ی امتیاز به فعالیت ادامه می‌دهد (158). در حقیقت مقوله‌ی ادغام و تملک بیمارستان‌ها از مقولات رفورم در نظام‌های مراقب سلامت و اقتصاد سلامت می‌باشد (159). از اهداف این استراتژی، در ورای افزایش کیفیت و کاهش هزینه‌های فزاینده‌ی مراقبت‌های سلامت، نیل به مقوله‌ی سلامت جمعیت  است (160-159و 155). سلامت جامعه از این لحاظ اهمیت پیدا کرده است که جمعیت در حال پیر شدن است و همراه با خود بیماری¬های مزمن مادام‌العمری همچون دیابت، نارسایی قلبی و بیماری¬های مزمن ریوی به ارمغان آورده و طبیعت درمان بیماری‌های حاد به بیماری‌های مزمن تغییر ماهیت داده و بیماران آگاه هزاره‌ی جدید در جستجوی خدمات پرکیفیت با ارزش و ارائه‌ی خدمات آسان، پاسخگو، احترام آمیز و مؤثر هستند. از این رو درمان‌های هزاره‌ی جدید، به صورت پویا در جستجوی مدل‌های پزشکی کنش‌پذیر  است که در ورای دستورالعمل‌های بالینی بر روی پیشگیری و حمایت از مراقبت‌های سلامت که به صورت خود مراقبتی و خود مدیریتی استوار هستند، میل می‌نماید (100).
به نظر می‌آید که سیمای بیماران بستری آینده با آنچه هم اکنون است بسیار متفاوت باشد. در آینده تعداد بیماران افزوده‌تر خواهد شد، بیماران پیرتر بوده و به دلیل وجود بیماری‌های مزمن و پیچیده، با گستره‌ای از بیماری‌ها گلاویز خواهند بود. از این رو برای پاسخ دهی به این نیاز فزاینده با رشد فزاینده‌ی مصرف‌گرایی در خدمات سلامت، راهی به جز ادغام در فرا روی نهادهای بیمارستانی نخواهد بود، زیرا ماهیت درمان‌ها پیچیده‌تر و پرهزینه‌تر خواهد بود و برای پاسخ دهی به عوارض بیماری‌های مزمن جامعه‌ی پیر، نیاز است که ساختارهای بازتوانی  و مراقبت‌های تسکینی  و آسایشگاهی در کنار سیستم پیچیده‌ی بر پایه‌ی فناوری پیشرفته‌ی بیمارستانی که به جراحی‌های روبوتیک و پزشکی ترمیمی بر پایه‌ی فناوری‌های سلولی - بافتی و جایگزینی ارگان و پزشکی باز‌آفرینشی می‌پردازند، گنجانده شوند (149). از این رو، در ابر نظام سلامت آینده، ماهیت بیمارستان‌های بزرگ به گونه‌ای خواهد بود که از طیفی از فناوری‌ها شامل مزرعه‌ی بیمارستانی  که در آنجا جانوران برای پیوند زنوی  پرورش داده می‌شوند تا برآورد خطر بیماری‌های مزمن و صنعت مدیریت سلامت جامعه (با زیر ساختی از فناوری اطلاعات که چندین میلیارد دلاری خواهد بود) برخوردار خواهند شد (100و 162).
چنین می‌نماید که این ابرنهادهای سلامت، نیاز به رشد فزاینده‌ی شبکه‌های مراقبت‌های اولیه و خدمات بیماران سرپایی را نیز پاسخگو باشند (163). همچنین این مدل ابرنهادی می‌تواند به نظام مراقبت‌های سلامت پرهزینه‌ی آمریکا را که از پدیده‌های ارائه‌ی خدمات غیر منسجم، با عدم هماهنگی کافی و فقدان پاسخگویی مناسب در رنج است (147)، سودرسانی نماید. خوشبختانه در نظام سلامت کشور عزیزمان ایران، مقدمات برجسته و پرپتانسیلی برای پاسخگویی به نیازهای هزاره‌ی جدید در ساختار ادغام شبکه‌های بهداشت، درمان و آموزش پزشکی فراهم آمده است و همچنین گرانیگاه‌های ارزشمندی برای برنامه‌ریزی راهبردی جهت رویارویی با نیازهای آینده وجود دارد که می‌توان بر پایه‌ی آن‌ها به اهداف هزاره نائل شد. همچنین نگاه هولستیک به سلامت و مقدم داشتن پیشگیری به درمان در بند 2 و تأکید بر استقرار نظام سطح بندی با اولویت خدمات ارتقاء سلامت و پیشگیری و ادغام آن‌ها در نظام آموزش علوم پزشکی (بند 1-8) از نقاط قوت سیاست‌های کلان سلامت است. بی شک در سیاست‌های کلان سلامت، برای افزایش کیفیت و کم کردن هزینه‌ها و پاسخگویی به نیاز فزاینده به پیشگیری و درمان بیماری‌های مزمن (به ویژه در سالمندی)، لازم است که تمهیداتی برای قطب بندی جغرافیایی و تشکیل کنسرسیوم‌های پزشکی برای درمان‌های پیچیده در سطح دانشگاه‌های علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی دیده شود و نیز نباید از امکان پرقوت و آتشین و رو به فراموشی برنامه‌های پیشینِ ادغام مانند پزشکی جامعه نگر و پزشک خانواده که می‌توانند در برآورد نیازهای سلامت جمعیت انقلاب ایجاد کنند غافل شد.







 
ابرروند دهم:
پزشکی P4 (پیشگویی کننده، پیشگیری کننده، فردگرایانه و مشارکتی)

 
پزشکی کنونی بر روی علائم فرد بیمار تأکید می‌کند؛ برعکس در پزشکی آینده (پزشکی سیستمی، پزشکی P4)، به صورت مستقیم پایه‌ی ژنتیکی بیماری را هدف قرار داده و کل جمعیت را به زیر گروه‌هایی طبقه بندی می‌نماید که هر کدام ویژگی‌های منحصر به فرد خود را خواهند داشت. بر اساس تحلیل زیست پزشکی، سودمندی برخاسته از رهیافت پزشکی P4، ایجاد دقت، کارایی، ایمنی و سرعت در تشخیص و درمان بیماری‌ها خواهد بود. در پزشکی P4 با کاربرد انقلاب در فناوری‌های امیکس (مانند ژنومیکس، سیتومیکس، پروتئومیکس)، رهیافت‌های جدیدی برای توسعه‌ی دارو و نیز یافت شیوه‌های جدید درمانی و تشخیصی و ارائه‌ی مراقبت‌های سلامت پدید خواهند آمد (100).
پزشکی P4 خود برخاسته از نگاه سیستمی نسبت به سلامت و بیماری است. بر اساس تئوری مفهومی پزشکی سیستمی و پزشکی P4، بیماری برخاسته از پیامد ” شبکه‌های آشوب‌زده با بیماری “ در ارگان دچار بیماری است که از یک یا تعدادی شبکه‌های آشوب‌زده‌ی بیماری به بسیاری دیگر (با پیشرفت بیماری) سرایت می‌کند. پزشکی P4 تلاش می‌کند که با مدد فناوری‌های امیکس، مانند فناوری توالی‌یابی ژنوم، پروتئوم و ترانس‌کریپتومیک و فناوری‌های بس پیچیده‌تر آنالیز تک سلول و تصویر برداری‌های ملکولی، در کمّی‌سازی اطلاعات بیولوژیک و رازگشایی از شبکه‌های آشوب‌زده با بیماری ما را یاری نماید. با این فناوری‌ها طیّ چند سال آینده، هر فردی با ابری حاوی میلیاردها داده‌های بیولوژیک نقطه‌ای احاطه خواهد شد که با فناوری‌های تبدیل داده‌های بزرگ به دانش  می‌توان مدل‌های کنش‌پذیر  و پیشگویی کننده برای سلامت و بیماری طراحی نمود که در راه پیشگیری از بیماری‌ها، انقلابی ایجاد خواهند کرد (164و 165).
به زبان دیگر، در آینده‌ای نزدیک، همگرایی رهیافت‌های سیستمی به بیماری‌ها، فناوری‌های برتر، تصویر نگاری و اندازه‌گیری‌های نوین و ابزارهای محاسباتی و ریاضیاتی جدید، موجب تولد پزشکی P4 خواهند شد که پیش از آنکه منتظر شود که بیماری بر فرد چیره شود تا واکنش نشان دهد، طی 10 سال آینده مدلی ارائه خواهد داد که پزشکی ماهیت پیشگویی کننده و پیشگیرانه در فرد و جامعه خواهد داشت.

در آینده‌ای نه چندان دور که پرتوهای آن از سال 2020 میلادی آغاز به درخشش خواهند کرد، خواهیم دید که تعریف بیماری‌ها، ارگان‌ها و سیستم‌های بیولوژیک تغییر بنیادینی خواهند یافت و شیوه‌ی درمان و نگاه به ”پیکره‌ی شبکه‌های آشوب‌زده با بیماری“ دچار چنان انقلابی خواهند شد که هم اکنون نیز تصور آن ممکن است دشوار آید.
در تدوین سیاست‌های کلی، جایگاهی برای تبلور پزشکی P4 یافت نمی‌کنیم. هر چند که طی دهه‌ی گذشته در سایه‌ی اندیشه‌های استاد گرانقدر عرصه‌ی سلامت، جناب آقای دکتر حسین ملک افضلی، تلاش‌های نوآورانه و بی‌همتایی جهت آشنایی جامعه با مفاهیم پزشکی مشارکتی انجام گردید و می‌رفت که این مفاهیم نه تنها در سطح چارچوب‌های پژوهشی بلکه در گستره‌ی سلامت فراگیر شود، ولی در تدوین سیاست‌های کلان سلامت به زیر ساخت‌ها و مفاهیم پزشکی مشارکتی و نقشی که می‌تواند در تحول نظام سلامت داشته باشد اشاره‌ای نشده است. پیاده‌سازی بنیان‌ها و زیرساخت‌های‌پذیرش مفاهیم پزشکی P4 منوط به اجرای سیاست‌های کلان مندرج در نقشه‌ی علمی کشور در حوزه‌ی سلامت است و بی شک نیل به تبدیل ایران به قطب پزشکی منطقه‌ی آسیای جنوب غربی و جهان اسلام (بند 14) بدون توجه به روندها و تغییر پارادایم پزشکی که در هزاره‌ی کنونی در جریان می‌باشند، امکان‌پذیر نخواهد بود. این حقیر پیرامون تنگناهای توسعه‌ی پزشکی P4 در نقشه‌ی علمی ایران در گستره‌ی سلامت به تفصیل بحث نموده است که علاقمندان می‌توانند تحلیل کلان روندی مذکور را مطالعه بفرمایند (72). امّا در یک فراگرد کلی، ما باید کلان روندهای حوزه‌ی علم و فناوری و نیز تغییرات پارادایمی دانش پزشکی را رصد کرده و با تدوین راهبردهای کنش‌پذیر، بنیان برافکن و مرز شکن، با‌پذیرش انقلاب دیجیتالی و اطلاعاتی در تمام گستره‌ها و فراهم آوردن رشد و نموی زیر ساخت‌های فناوری‌های نو همانند فناوری‌های وابسته به ژنومیکس، پروتئومیکس و دیگر امیکس‌ها و فناوری‌های برتر همچون آنالیز تک سلول، بسته‌های لازم را برای شکوفایی و به واقعیت رساندن ریشه‌ای پزشکی P4 در کشور و تبدیل نظام سلامت از بیمار محور به تندرستی محور گام برداریم.

 

پزشکی دریایی / ایرج نبی پور فصل ششم: ابرروندها در سلامت


   
تعداد بازدید:   ۷۴

 


چاپ | ارسال به ايميل
< >